L’articolo firmato da Fusco e Malapelle, pubblicato sul Journal of Liquid Biopsy, parte da una situazione comune nelle corsie: pazienti con carcinoma mammario HR-positivo/HER2-negativo metastatico in cui il referto di ctDNA mostra mutazioni di ESR1 e PIK3CA accompagnate da VAF molto diversi. La domanda pratica è se privilegiare la terapia diretta al recettore estrogenico o quella diretta alla via PI3K in base al “numero” riportato dal laboratorio. Gli autori precisano che, allo stato attuale delle evidenze, il criterio clinicamente robusto resta la presenza o assenza della mutazione azionabile, più che il confronto delle percentuali di VAF tra geni differenti.

Per i clinici, è importante ricordare che il VAF nel plasma è una misura della quota di mutazione all’interno del DNA circolante al momento del prelievo, influenzata da molti fattori non direttamente legati alla scelta del farmaco.

Entrano in gioco il volume e la sede delle metastasi (viscerali, epatiche, ossee), la quantità di ctDNA rilasciato, le caratteristiche tecniche del test e anche condizioni sistemiche come infiammazione, infezioni o interventi chirurgici che aumentano il cfDNA non neoplastico e “diluiscono” la componente tumorale. Di conseguenza, lo stesso paziente può avere VAF molto diversi in tessuto e plasma, e due pazienti con identico VAF plasmatico possono trovarsi in scenari biologici e clinici molto diversi.

Il lavoro mette in luce anche la diversa storia naturale delle mutazioni PIK3CA ed ESR1. PIK3CA tende a mutare in fase precoce ed è spesso stabile lungo l’evoluzione della neoplasia, risultando presente nel primitivo, nelle metastasi e nel ctDNA anche a distanza di tempo. ESR1, invece, muta di solito sotto la pressione delle terapie endocrine, soprattutto degli inibitori dell’aromatasi, generando cloni di resistenza che possono emergere più avanti nel percorso terapeutico e cambiare rapidamente fra le linee di trattamento. In pratica, una mutazione PIK3CA ad alto VAF può indicare un evento clonalmente radicato, mentre una mutazione ESR1 a basso VAF può rappresentare il clone che sta guidando la resistenza alla terapia in corso.

Dal punto di vista delle prove cliniche, Fusco e Malapelle ricordano che i principali trial prospettici hanno utilizzato lo stato mutazionale come biomarcatore di selezione, non valori soglia di VAF. Il messaggio operativo è che la presenza di una mutazione azionabile resta il requisito per attivare una determinata opzione, mentre il VAF può essere considerato un’informazione aggiuntiva, utile a comprendere burden clonale e dinamica, ma non sufficiente da solo a spostare l’indicazione.

Nel contesto reale, quando il referto mostra sia ESR1 sia PIK3CA mutati, gli autori invitano a una discussione multidisciplinare del risultato di ctDNA. Il patologo molecolare può aiutare a interpretare il referto, chiarire la solidità tecnica del dato e indicare eventuali fattori che possono avere influenzato il VAF, mentre l’oncologo integra queste informazioni con la storia di trattamenti, la rapidità di progressione, le comorbilità, la tossicità attesa e le preferenze del paziente. L’obiettivo è usare il liquid biopsy per rafforzare decisioni già basate su linee guida e trial, senza sovraccaricare il processo decisionale con confronti numerici tra VAF di geni diversi.

In sintesi, nel carcinoma mammario HR-positivo/HER2-negativo metastatico, il liquid biopsy con ctDNA consente di monitorare mutazioni ESR1 e PIK3CA in modo dinamico e non invasivo, ma il valore percentuale di VAF va sempre interpretato alla luce del quadro clinico complessivo. Per oncologi e patologi, questo significa utilizzare il VAF come metrica di contesto, utile a descrivere la presenza della mutazione in quel campione di plasma, mantenendo però come cardine delle scelte terapeutiche lo stato mutazionale validato e un percorso decisionale condiviso all’interno del team.