L'episodio risale al 23 luglio e si è verificato nel laboratorio di Embriologia del Centro di procreazione medicalmente assistita dell'ospedale milanese. Durante una procedura di transfer, l'embrione appartenente a una coppia è stato trasferito nell'utero della paziente di un'altra coppia.

Dopo l'accertamento dell'errore, Regione Lombardia e Ministero della Salute hanno disposto la sospensione per almeno 15 giorni dell'attività del laboratorio. Il San Raffaele ha comunicato di aver avviato immediatamente verifiche interne, coinvolgendo le autorità competenti. In collaborazione con Ats e Centro nazionale trapianti sono partite ispezioni e valutazioni sulle procedure adottate e sulle ulteriori misure necessarie per rafforzare identificazione, controllo e tracciabilità.

A ricostruire la dinamica dell'errore è stato Enrico Papaleo, responsabile del Centro Pma. Quel giorno erano previsti due transfer. Mentre la paziente veniva identificata nella sala prericovero da medico e infermieri, due biologhe preparavano il materiale necessario alla procedura. Una delle operatrici avrebbe letto la riga sbagliata del programma ed estratto dall'incubatore il materiale riferito alla seconda paziente anziché alla prima.

Il controllo della seconda biologa, previsto come ulteriore verifica, avrebbe confermato che le piastre corrispondevano effettivamente alla paziente selezionata. Ma la selezione iniziale era già quella sbagliata. L'errore è stato individuato dopo il transfer e il Centro è intervenuto sulla paziente per ridurre la possibilità di impianto.

Un evento raro che interroga i sistemi di controllo

Le stime citate in questi giorni descrivono eventi di questo tipo come poco frequenti, anche se non coincidono perfettamente. Il San Raffaele indica un rischio riportato in letteratura di circa un caso ogni 10-12 mila cicli di Pma. Adolfo Allegra, presidente di Cecos Italia, parla di un caso ogni 15 mila, mentre Papaleo riferisce un errore ogni 26 mila transfer nell'esperienza del Centro, che esegue circa 2.500 procedure di trasferimento embrionario all'anno.

La rarità dell'evento non esaurisce però il problema della prevenzione. La ricostruzione dell'episodio pone infatti una questione che va oltre il singolo errore umano: la capacità delle procedure di sicurezza di intercettarlo prima che produca conseguenze.

Nel caso descritto dal responsabile del Centro, il secondo controllo non avrebbe impedito il transfer perché la verifica sarebbe stata effettuata sul materiale già selezionato sulla base dell'errata identificazione iniziale. La doppia verifica umana ha quindi confermato la corrispondenza della piastra selezionata senza intercettare la mancata corrispondenza tra l'embrione e la paziente che stava per riceverlo.

Tracciamento elettronico, la richiesta di renderlo obbligatorio

È su questo passaggio che si concentra il confronto aperto dopo l'episodio. Ermanno Greco, presidente della Società Italiana della Riproduzione (SIdR), richiama la disponibilità di sistemi elettronici capaci di tracciare ovociti, spermatozoi ed embrioni durante le diverse fasi di un percorso di Pma, affiancando la tecnologia al controllo effettuato dagli operatori.

Anche Cecos Italia chiede un aggiornamento delle regole. Secondo Allegra, l'introduzione obbligatoria di sistemi tecnologici di identificazione e tracciamento permetterebbe di segnalare eventuali incongruenze e bloccare la procedura prima del trasferimento dell'embrione.

La proposta è quella di rendere obbligatorio in tutti i centri un sistema di electronic witnessing, che associ il materiale biologico alla corretta identificazione del paziente lungo i diversi passaggi della procedura. Il controllo elettronico non sostituirebbe quello degli embriologi, ma aggiungerebbe un livello di sicurezza indipendente dalla verifica esclusivamente umana.

L'episodio del San Raffaele sposta così l'attenzione dalla frequenza statistica di questi errori alla loro prevenibilità. Le verifiche avviate dalle autorità dovranno accertare quanto avvenuto nel centro milanese. Parallelamente, il confronto aperto tra gli specialisti riguarda la possibilità di rafforzare gli standard di sicurezza della Pma attraverso tecnologie già disponibili e la loro eventuale introduzione obbligatoria nei centri italiani.