Abstract

Il diabete mellito è una condizione cronica in costante aumento che comporta gravi complicanze, tra cui l’ulcera del piede diabetico (DFU). Le DFU insorgono per effetto combinato di neuropatia, ischemia e traumi locali, con elevato rischio di infezione, amputazione e mortalità. L’adozione di sistemi di classificazione validati consente una gestione più mirata delle lesioni. La prevenzione si basa su controlli regolari, educazione del paziente e identificazione precoce dei fattori di rischio. Una strategia multidisciplinare, integrata con un’adeguata gestione del diabete e delle complicanze vascolari, è essenziale per ridurre l’incidenza e le conseguenze cliniche della DFU.

Negli ultimi anni, la prevalenza globale del diabete mellito (DM) è notevolmente aumentata.[1] Il DM può compromettere la funzionalità di diversi organi, inclusi cuore, reni, occhi e nervi, portando a complicanze come infarto, ictus, cecità, insufficienza renale e amputazione degli arti inferiori.[1] In particolare, l’ulcera del piede diabetico (DFU) rappresenta una delle conseguenze più frequenti del DM, verificandosi nel 6,3% dei pazienti nel mondo.[1] Difatti, ogni anno sono circa 18,6 milioni le persone con diabete che sviluppano un’ulcera del piede.[2] Il 20% di queste richiede un’amputazione dell’arto inferiore e il 10% muore entro un anno dalla diagnosi di DFU.[3]

Le linee guida pratiche formulate dall’International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) hanno definito la DFU come una conseguenza del diabete, consistente in screpolature cutanee, ulcerazione, infezione o distruzione del tessuto del piede.[1]

Le DFU si sviluppano come risultato della neuropatia sensitiva, motoria e autonoma diabetica:

• la neuropatia sensitiva porta alla perdita della sensibilità protettiva;
• la neuropatia motoria causa deformità del piede e anomalie biomeccaniche;
• la neuropatia autonoma provoca cambiamenti viscoelastici della pelle, come la secchezza cutanea.[2]

La combinazione della neuropatia motoria con quella sensitiva, determina un carico diseguale del piede e un’andatura instabile con insensibilità al dolore.[1] Le articolazioni deformate e le aree plantari sottoposte a sovraccarico vengono costantemente sollecitate e sviluppano, nel tempo, ipercheratosi, favorendo la comparsa delle ulcere.[1]

Questi cambiamenti portano spesso la formazione di calli, che a causa di traumi lievi e infiammazione dovuti al continuo impatto del piede durante il movimento, possono andare incontro ad emorragia ed evolvere in un’ulcera che si estende fino al tessuto sottocutaneo.[2] Le ulcere del piede diabetico possono insorgere sia per una pressione costante ma moderata, come quella causata da scarpe strette, sia per una pressione molto intensa, ad esempio quella esercitata da un oggetto appuntito che provoca un danno diretto.[2] Una volta che l’ulcera si forma, i processi di guarigione risultano essere complessi e variabili nel tempo.[1]

I diversi sistemi di classificazione del DFU hanno l’obiettivo di standardizzare la valutazione della ferita, descriverne le caratteristiche, supportare la prognosi e le decisioni cliniche, facilitare gli interventi e i risultati terapeutici.[3] La maggior parte di essi utilizza criteri di punteggio basati sulle caratteristiche della ferita, come dimensione, profondità, presenza di ischemia e infezione, permettendo così una corretta caratterizzazione della lesione.[1] Fattori di rischio come la neuropatia e la malattia arteriosa periferica ostruttiva vengono invece considerati quando sono necessari interventi clinici o strategie preventive.[1]

Attualmente sono utilizzati:

• il sistema Meggitt-Wagner;
• il sistema di classificazione dell'Università del Texas;
• il sistema basato su dimensioni (area, profondità), sepsi, arteriopatia, denervazione;
• il sistema basato su sede, ischemia, neuropatia, infezione batterica, area, profondità;
• il sistema basato su ferita, ischemia e infezione del piede.[1]

I pazienti a basso rischio, senza perdita di sensibilità, malattia arteriosa periferica o precedenti complicanze al piede, in genere si sottopongono ad un controllo annuale dal medico di base o dal podologo.[2]

Quando sono presenti due o più fattori di rischio, come la perdita della sensibilità protettiva, la malattia arteriosa periferica o le deformità del piede, la condizione viene classificata come rischio moderato e di solito richiede una valutazione da parte di professionisti specializzati, quali podologi o tecnici ortopedici.[2]

Nei casi di ulcera del piede diabetico associata a valori pressori molto bassi (pressione alla caviglia < 50 mmHg, indice caviglia-braccio < 0,5, pressione digitale < 30 mmHg o pressione transcutanea di ossigeno < 25 mmHg), viene generalmente considerata appropriata la presa in carico presso centri specializzati in chirurgia vascolare.[2]

Il tempo e i tassi di guarigione della ferita variano ampiamente in base all’eziologia dell’ulcera, alle dimensioni, alla presenza di infezione e alle caratteristiche del paziente, con tempi mediani di guarigione che vanno da 3 mesi a più di 12 mesi.[3] Le ulcere ischemiche, le ulcere più grandi e profonde, le ulcere plantari e quelle con infezione sono associate a una guarigione scarsa o prolungata.[3]

L’ulcera del piede diabetico rappresenta un problema sempre più comune e diffuso in tutto il mondo.[1] Questa condizione è associata a compromissione delle funzioni fisiche, riduzione della qualità della vita e aumento dell'utilizzo dei servizi sanitari.[2]

Difatti, se non trattate, le ulcere del piede possono evolvere in infezione dei tessuti molli, cancrena e perdita dell’arto.[2] Le complicanze della DFU possono essere attenuate mediante uno screening secondo le linee guida, diagnosi precoce e gestione del diabete e della malattia cardiovascolare.[3] Pertanto, per la diagnosi clinica e la gestione è necessaria una classificazione DFU convalidata e adeguata che corrisponda alla progressione.[1] Infine, focalizzare l'attenzione sulla relazione tra i fattori di rischio e la progressione della DFU può facilitare la prevenzione e la gestione tempestiva.[1]

Referenze

1. Wang X, Yuan CX, Xu B, Yu Z. Diabetic foot ulcers: Classification, risk factors and management. World J Diabetes. 2022 Dec 15;13(12):1049-1065. doi: 10.4239/ wjd.v13.i12.1049. PMID: 36578871; PMCID: PMC9791567.
2. Armstrong DG, Tan TW, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers: A Review. JAMA. 2023 Jul 3;330(1):62-75. doi: 10.1001/jama.2023.10578. PMID: 373957 69; PMCID: PMC10723802.
3. McDermott K, Fang M, Boulton AJM, Selvin E, Hicks CW. Etiology, Epidemiology, and Disparities in the Burden of Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Care. 2023 Jan 1;46(1):209-221. doi: 10.2337/dci22-0043. PMID: 36548709; PMCID: PMC9797649.