Cure palliative per un anziano su due: la sfida è (anche) sul territorio

La ricerca è stata coordinata da Dario Leosco, presidente della SIGG, insieme a Graziano Onder, professore di Medicina e cure palliative all'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma. I risultati mettono in evidenza una questione che riguarda l'intero percorso di assistenza all'anziano fragile: il bisogno palliativo non nasce necessariamente durante un ricovero e non si esaurisce con la dimissione. Per questo il riconoscimento dei sintomi e delle condizioni di fragilità deve inserirsi in una presa in carico capace di collegare i diversi livelli assistenziali.

Medicina generale e domicilio: una rete per riconoscere i bisogni

La crescente diffusione delle cure palliative domiciliari rende particolarmente importante il ruolo della medicina generale. Molti anziani con patologie croniche avanzate vivono infatti a casa, assistiti dai familiari e dai servizi territoriali, e possono presentare bisogni clinici analoghi a quelli osservati negli ospedali e nelle RSA.

Il medico di medicina generale può contribuire a individuare precocemente i bisogni palliativi, riconoscendo il peggioramento delle condizioni cliniche, il carico dei sintomi e le difficoltà assistenziali. L'attivazione delle reti territoriali richiede poi il raccordo con le équipe specialistiche di cure palliative, gli infermieri e gli altri professionisti coinvolti nella presa in carico domiciliare.

L'indagine SIGG non ha misurato direttamente la prevalenza dei bisogni palliativi tra gli anziani assistiti a domicilio. I risultati indicano tuttavia quanto sia importante evitare che il riconoscimento di questi bisogni dipenda dal luogo in cui si trova il paziente. La continuità tra ospedale, RSA e domicilio diventa quindi un elemento centrale dell'appropriatezza assistenziale, soprattutto dopo le dimissioni e nelle fasi di progressione delle malattie croniche.

Cure palliative anche nelle malattie croniche non oncologiche

La rilevazione mette in discussione l'associazione delle cure palliative esclusivamente alla fase terminale della malattia o all'assistenza oncologica. Negli anziani ricoverati e nelle RSA sono frequenti condizioni di multimorbilità, fragilità e progressiva perdita di autonomia, spesso accompagnate da sintomi che richiedono interventi di controllo e sostegno lungo il decorso delle patologie.

"Le cure palliative sono tradizionalmente associate all'assistenza in hospice e alla cura del cancro. Tuttavia, la maggior parte degli anziani ospedalizzati e residenti nelle Rsa presenta molto spesso più malattie croniche, prevalentemente non oncologiche, ma molto debilitanti e con un elevato carico di sofferenza, che richiede un approccio palliativo in qualsiasi momento del decorso della malattia e non soltanto negli ultimi giorni di vita", spiega Leosco.

I dati confermano che il bisogno è elevato anche in assenza di una diagnosi oncologica. Tra i pazienti con tumore raggiunge il 77,2% in ospedale e il 61,5% nelle RSA, mentre tra quelli senza tumore interessa comunque il 50,8% dei ricoverati e il 46,8% dei residenti. La componente non oncologica rappresenta dunque una parte sostanziale della domanda di assistenza palliativa geriatrica.

Demenza, dolore e disfagia: i bisogni clinici più frequenti

Tra le persone identificate come portatrici di bisogni palliativi, il declino cognitivo interessa il 56,2% dei ricoverati e il 48,7% degli ospiti delle RSA. Il deterioramento dello stato nutrizionale riguarda rispettivamente il 36,6% e il 23,9%, mentre la disfagia è presente nel 17,6% dei pazienti ospedalizzati e nel 28,8% dei residenti. Il dolore interessa circa un paziente su due.

La demenza emerge come un importante fattore di vulnerabilità. "Il bisogno di cure palliative riguarda il 65,6% di chi ne soffre, contro il 44,9% di chi non ne soffre", osserva Onder. Il dato richiama l'importanza di una valutazione clinica che non si limiti alla prognosi, ma consideri il carico dei sintomi, il deterioramento funzionale e le esigenze assistenziali della persona.

In questa prospettiva, l'approccio palliativo non coincide necessariamente con la sospensione delle cure rivolte alla malattia. Può affiancare i trattamenti in corso, con l'obiettivo di controllare i sintomi, ridurre la sofferenza e migliorare la qualità della vita del paziente e dei familiari.

"Questi dati indicano dunque come priorità l'adozione di un approccio palliativo, non solo per le persone anziane con assistenza a domicilio o negli hospice, ma anche per quelle ospedalizzate e nelle Rsa", sottolinea Giuseppe Bellelli, presidente eletto della SIGG e ordinario di Medicina interna e Geriatria all'Università di Milano-Bicocca.

L'obiettivo del 90% entro il 2028

La disponibilità dei servizi rimane uno dei principali problemi. Secondo quanto riferito dalla SIGG, le cure palliative non sono disponibili in oltre un terzo dei reparti ospedalieri e delle strutture residenziali a lungo termine considerate dall'indagine. Il divario tra bisogno clinico e possibilità di risposta assume particolare rilevanza alla luce dell'invecchiamento della popolazione e della diffusione delle patologie croniche complesse.

La legge di Bilancio 2023 ha fissato l'obiettivo di garantire l'accesso alle cure palliative al 90% delle persone che ne hanno bisogno entro il 2028. Una prospettiva che richiede il potenziamento delle reti territoriali, dell'assistenza domiciliare e della capacità degli ospedali e delle RSA di individuare e gestire precocemente i bisogni palliativi.

Secondo i dati richiamati dai ricercatori, in Italia gli hospice assistono circa 52.500 persone, mentre le cure palliative domiciliari ne raggiungono circa 100.000. Leosco e Onder giudicano questi numeri ancora insufficienti rispetto all'obiettivo di un accesso universale, anche per la persistenza di forti disparità territoriali.

L'indagine indica quindi una priorità che interessa l'intero percorso di cura dell'anziano fragile: riconoscere il bisogno palliativo prima della fase terminale e assicurare una risposta coordinata tra medicina generale, servizi domiciliari, ospedali e strutture residenziali. Non soltanto ampliare l'offerta, ma rendere possibile l'accesso agli interventi appropriati indipendentemente dalla diagnosi e dal contesto assistenziale.